CARA MENGISI FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS

PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS

Pengkajian Diambil Tanggal   :...............................................   Jam               : ....................

Tanggal Masuk                       :................................................ No Register   :..................

Ruangan / Kelas                      :............................................

Nomer Kamar                         :...........................................

Diagnosa Masuk                     :..........................................

Diagnosa Medis                      :...........................................

Keterangan :

Pengkajian Diambil : Isi dengan tanggal pada saat Pengkajian dilakukan. Misal 27 – 11 – 2017

Tanggal Masuk : Isi sesai tanggal masuk pasien dari UGD.

Ruangan / kelas : Isi sesuai ruangan pasien dilakukan rawat inap. Misal Ruang Kamboja / 2

Nomer Kamar : Isi sesuai tempat kamar yang sedang ditempati pasien tersebut.

Diagnosa Masuk : Isi dengan diagnosa masuk. Misal Hipertermi

Diagnosa Medis : Isi dengan diagnosa medis. Misal Tipes Abdominialis.

Jam : Isi jam sesuai pada saat melakukan pengkajian.

No. Register : Isi sesuai data nomer regsiter pasien.

I. IDENTITAS

1. Nama                      :...................................

2. Umur                       :...................................

3. Jenis Kalamin          :.........................

4. Agama                     :...........................

5. Suku / bangsa          :........................

6. Bahasa                    :.........................

7. Pendidikan              :...........................

8. Pekerjaan                : .......................

9. Alamat                    :.........................

Keterangan                 :

Nama : Isi dengan identitas nama depan pasien. Dan depan nama diberi penjelasan.  An. R

Misal untuk anak – anak, disingkat An.

-          Orang Tua disingkat Sdr.

-          Perempuan dewasa Muda : Nn.

-          Orang Tua Perempuan : Ny.

-          Orang Tua Laki – laki : Tn.

Umur : isi sesuai identitas pasien

Jenis Kalamin : Isi sesuai identitas pasien. Misal Laki- laki

Agama : Isi sesuai identitas pasien

Suku / bangsa : Isi sesuai identitas pasien. Misal Jawa / Indonesia

Pendidikan : Isi sesuai dengan identitas pasien. Misal SLTA

Pekerjaan : Isi sesuai identitas pasien. Misal Wiraswasta

Alamat : isi dengan alamat huruf depan. Misal Sragen disingkat Alamat “S”

Catatan : ada juga yang boleh ditulis lengkap. Jadi sesuaikan dengan Kepala ruang masing – masing.

II. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :

a. Alasan Masuk Rumah Sakit :

.................................

b. Keluhan Utama :

................................

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

......................................

3. Riwayat Penyakit yang lalu :

..............................

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

...................................

Keterangan :

Alasan Masuk Rs : Isi dengan keluhan pasien dengan menggunakan kalimat. Misal : Pasien mengatakan Pusing nyeri kepala

Keluhan Utama : Isi dengan keluhan yang paling utama pada pasien : Misal Nyeri Kepala

Riwayat penyakit sekarang : isi sesuai dengan pada saat pengkajian dan menggunakan rumus PQRST  lalu deskripsikan dengan kalimat. Misal :

P : Pasien datang kerumah sakit karena pusing dan tidak sadar

Q : Pusing nyeri kepala secara terus menerus.

R : Pusing terjadi dibagian kepala

S : Skala nyeri 4

T : Terjadi waktu Siang hari saat kerja.

Jadi susun menjadi kalimat.

Pasien datang kerumah sakit pada siang hari jam 13.20 dengan keluhan Pusing sampai tidak sadar. Kemudian nyeri terjadi dikepala secara terus – menerus dengan skala nyeri 4 . TD : 150/90 mmHg N : 80x Permenit S: 37 derajat Celcius dan RR : 19 x Permenit. Kemudian pasien dirawat inap di Ruang Kamboja.

Catatan  setelah kalimat PQRST bisa juga ditambahkan TD , N , RR, S

Riwayat Penyakit dahulu : isi sesuai pada saat pengkajian. Misal kalau pasien tidak mempunyai riwayat penyakit dahulu berarti diisi. Pasien tidak mempunyai penyakit yang lalu.

Riwayat Penyakit Keluarga : Isi seuai dengan pada saat pengkajian : Misal pada saat pengkajian pasien tidak mempunyai riwayat penyakit menurun. Seperti : Penyakit Hipertensi. Berarti diisi : Pasien tidak punya penyakit keturunan.

III. POLA AKIFITAS SEHARI – HARI

A. Pola tidur / istirahat

1. Waktu tidur

 Sebelum MRS ........................Pada saat MRS..................

2. Waktu bangun

Sebelum MRS ........................Pada saat MRS..................

3. Masalah Tidur

Sebelum MRS ........................Pada saat MRS..................

4. Hal – hal yang mempermudah tidur

Sebelum MRS ........................Pada saat MRS..................

5. Hal – hal yang mempermudah pasien terbangun

Sebelum MRS ........................Pada saat MRS..................

Keterangan :

Waktu tidur

isi dengan sesuai pengkajian misal : waktu tidur sebelum MRS pukul 21.00 dan Pada saat MRS tidur tidak tentu. Misal pasien tidur jam 9 sampai jam 10. Lalu bangun jam 11 berarti 2 jam. Intinya hitung tidurnya jam berapa, sampai jam berapa kemudian jumlahkan.

Waktu bagun

 isi sesuai pengkajian. Misal waktu bangun pasien sebelum MRS jam 4 pagi sedangkan pada saat MRS bangun jam 5 pagi.

Masalah tidur

Isi sesuai pada saat pengkajian. Misal pada saat kepala pusing.

Hal hal yang mempermudah tidur

Isi sesuai dengan saat pengkajian. Misal sebelum MRS isi dengan “Suasana tenang”  pada saat MRS isi sama juga tidak apa2.

Hal hal yang mempermudah pasien bangun

Isi sesuai dengan saat pengkajian. Misal sebelum MRS “ Suasana gaduh dan berisik”  sedangkan pada saat MRS isi dengan “ Pada saat perawat melakukan tindakan”

B. Pola Eliminasi

1. BAB

- Warna

Sebelum MRS ........................Pada saat MRS..................

- Bau

Sebelum MRS ........................Pada saat MRS..................

- Konsistensi

Sebelum MRS ........................Pada saat MRS..................

- Jumlah

Sebelum MRS ........................Pada saat MRS..................

- Frekwensi

Sebelum MRS ........................Pada saat MRS..................

- Kesuliatan BAB

Sebelum MRS ........................Pada saat MRS..................

- Upaya Mengatasi

Sebelum MRS ........................Pada saat MRS..................

Keterangan :

Warna BAB

Isi sesuai dengan saat pengkajian. Misal warna BAB kuning. Pada saat MRS kuning

Bau

Bau “Khas”

Konsistensi

Isi sesuai dengan saat pengkajian. Konsistensi Lunak atau cair

Misal sebelum MRS konsistensi BAB lunak pada saat MRS BAB cair.

Jumlah

Isi sesuai dengan saat pengkajian. Misal jumlah sedikit, sedang atau banyak.

Frekuensi

Isi sesuai dengan saat pengkajian. Misal sebelum MRS 1x perhari sedangkan pada saat MRS 2x perhari atau belum BAB sama sekali.

Kesulitan BAB

Isi sesuai dengan saat pengkajian. Jika ada tulis ada jika tidak tulis tidak ada.

Upaya Mengatasi

Misal jika tidak kesulitan BAB tulis “tidak ada”. Jika ada kesulitan BAB isi dengan “Makan Buah”

2. BAK

- Warna

Sebelum MRS ........................Pada saat MRS..................

- Bau

Sebelum MRS ........................Pada saat MRS..................

- Konsistensi

Sebelum MRS ........................Pada saat MRS..................

- Jumlah

Sebelum MRS ........................Pada saat MRS..................

- Frekwensi

Sebelum MRS ........................Pada saat MRS..................

- Kesuliatan BAK

Sebelum MRS ........................Pada saat MRS..................

- Upaya Mengatasi

Sebelum MRS ........................Pada saat MRS..................

Keterangan :

Warna Urine

Isi sesuai dengan saat pengkajian. Misal warna” Kuning”

Bau

Isi bau “Khas”

Konsistensi

Konsistensi “Cair”

Jumlah

Isi sesuai dengan saat pengkajian. Pada pasien tertentu diwajibkan pengukuran berapa jumlah urine. Misal pasien decomp cordis berapa liter per hari. Atau kalau pasien febris isi jumlah urine dengan jumlah urine “ Sedang”.

Frekuensi

Isi sesuai dengan saat pengkajian. Misal pasien BAK sebelum MRS 5x perhari sedang pada saat MRS 4x perhari.

Kesulitan BAK

Isi sesuai dengan saat pengkajian. Jika tidak ada kesulitan BAK tulis “ Tidak ada”

Upaya Mengatasi

Isi “tidak ada”

3. Pola makan dan Minum

1. Makan

- Frekwensi

Sebelum MRS ........................Pada saat MRS..................

- Jenis

Sebelum MRS ........................Pada saat MRS..................

- Diit

Sebelum MRS ........................Pada saat MRS..................

- Pantangan

Sebelum MRS ........................Pada saat MRS..................

- Yang disukai

Sebelum MRS ........................Pada saat MRS..................

- Yang tidak disukai

Sebelum MRS ........................Pada saat MRS..................

- Alergi

Sebelum MRS ........................Pada saat MRS..................

- Masalah makanan

Sebelum MRS ........................Pada saat MRS..................

- Upaya mengatasi

Sebelum MRS ........................Pada saat MRS..................

Keterangan :

Frekuensi makan : berapa kali perhari misal : Sebelum MRS 4xperhari sedangkan pada saat MRS 3X perhari

Jenis : Misal sebelum MRS jenis makanan “Nasi sayur dan lauk “ sedang pada saat MRS isi jenis makanan “BUBUR”

Diit : isi sebelum MRS misal.  pasien tidak ada riwayat penyakit yang disebabkan oleh makan isi dengan “tidak ada”. Jika pasien dirumah sudah ada riwayat penyakit jantung maka diit rendah Natrium.

Pantangan : Isi sesuai dengan pengkajian. Misal patangan makanan yang tinggi Natrium. Atau jika tidak ada tulis “Tidak ada”

Yang disukai : isi sesuai dengan pengkajian. Misal makanan yang disukai “Soto” isi dengan soto

Yang tidak disukai : Isi sesuai dengan pengkajian. Jika tidak ada tulis “ Tidak ada”

Alergi : Isi sesuai hasil pengkajian. Jika tidak ada maka tulis “ Tidak ada”

Masalah makanan : Jika tidak ada masalah dengan makanan tulis “Tidak ada”

Upaya mengatasi : Jika tidak ada masalah dengan makanan tulis “Tidak ada” .

Sinkronkan dengan Masalah makan. Jika dimasalah makanan ada maka upaya mengatasi juga ada. Jika di Masalah makanan tidak ada makan upaya mengatasi juga tidak ada.

2. Minum

- Frekwensi

Sebelum MRS ........................Pada saat MRS..................

- Jenis

Sebelum MRS ........................Pada saat MRS..................

- Diit

Sebelum MRS ........................Pada saat MRS..................

- Pantangan

Sebelum MRS ........................Pada saat MRS..................

- Yang disukai

Sebelum MRS ........................Pada saat MRS..................

- Yang tidak disukai

Sebelum MRS ........................Pada saat MRS..................

- Alergi

Sebelum MRS ........................Pada saat MRS..................

- Masalah minum

Sebelum MRS ........................Pada saat MRS..................

- Upaya mengatasi

Sebelum MRS ........................Pada saat MRS..................

Keterangan :

Frekuensi minum : Isi sesuai dengan pengkajian. berapa kali perhari minum. misal : Sebelum MRS 6-7xperhari sedangkan pada saat MRS 3-5X perhari

Jenis : Misal sebelum  MRS jenis “air mineral” sedang pada saat MRS isi jenis minuman “Air mineral”

Diit : isi sebelum MRS misal isi dengan “tidak ada”.

Pantangan : Misal jika tidak ada tulis “Tidak ada”

Yang disukai : isi sesuai dengan pengkajian. Misal minuman yang disukai “Susu Soda” maka tulis “ Susu Soda”

Yang tidak disukai : Isi sesuai dengan pengkajian.

Alergi : Isi sesuai hasil pengkajian. Jika tidak ada tulis “ Tidak ada”

Masalah minum : Jika tidak ada masalah dengan minum tulis “Tidak ada”

Upaya mengatasi : Jika tidak ada masalah dengan minum tulis “Tidak ada” .

Sinkronkan dengan Masalah minum. Jika dimasalah minum ada maka upaya mengatasi juga ada. Jika di Masalah minum  tidak ada makan upaya mengatasi juga tidak ada. Tulis “ Tidak ada”

D. Kebersihan diri /personal Hyigine :

1. Mandi

Sebelum MRS ........................Pada saat MRS..................

2. Keramas

Sebelum MRS ........................Pada saat MRS..................

3. Pemeliharaan gigi dan mulut

Sebelum MRS ........................Pada saat MRS..................

4. Pemeliharaan kuku

Sebelum MRS ........................Pada saat MRS..................

5. Ganti pakaian

Sebelum MRS ........................Pada saat MRS..................

E. Pola kegiatan / aktifitas lain

Sebelum MRS ........................Pada saat MRS..................

F. Kebiasaan  :

- merokok

- Alkohol

- Jamu, dll

Sebelum MRS ........................Pada saat MRS..................

Keterangan :

Mandi : isi sesuai dengan pengkajian. Misal sebelum MRS mandi 3x perhari. Pada saat MRS “tidak pernah”

Keramas :  isi sesuai dengan pengkajian. Misal sebelum MRS keramas 1 x per minggu. Pada saat MRS “tidak pernah”

Pemeliharaan Gigi dan mulut :Isi sesuai saat pengkajian : Misal sebelum MRS sikat gigi 2x perhari sedang pada saat MRS sikat gigi 1x perhari

Ganti pakaian : Isi sesuai dengan pengkajian. Misal sebelum MRS ganti pakaian setelah mandi. Sedang pada saat MRS ganti 1x perhari.

Pola kegiatan / aktifitas lain : Isi sesuai dengan kegiatan / aktifitas sebelum dirawat dirumah sakit dan saat berada dirumah sakit. Misal pasien anak – anak, pola aktifitas sebelum MRS aktifitas “ bermain dengan teman” sedang pada saat MRS “aktifitas bermain pasien terganggu”.

Kebiasaan Merokok, alkohol, jamu dll : isi sesuai saat pengkajian. Jika tidak melakukan isi dengan Merkok – atau alkohol -. Jika ya merokok tulis merokok +

IV.DATA PSIKOSOSIAL

A. Pola Komunikasi :

.............................................

B. Orang yang paling dekat dengan klien

............................................

C. Rekreasi

Hobby :.......................

Penggunaan Waktu senggang :.....................................

D. Dampak dirawat Di Rumah Sakit :

......................................................

E. Hubungan dengan orang lain / interaksi sosial:

.......................................

F. Keluarga yang bisa dihubungi bila diperlukan :

................................

Keterangan :

Pola komunikasi : Isi sesuai dengan pengkajian : misal pola komunikasi yang normal yaitu koperatif atau normal diajak bicara maka tulis “Koperatif”

Orang yang paling dekat dengan klien : Isi sesuai dengan pengkajian misal orang yang terdekat anak pasien.

Hobi :Isi sesuai dengan pengkajian. Tanyakan aktifitas keseharian dirumah pasien/

Penggunaan waktu senggang : Isi sesuai dengan pengkajian

Hubungan dengan orang lain / interaksi sosial : Amati hubungan pasien dengan kerabat / keluarga / dengan yang mengajak pasien. Apakah pembicaraanya nyambung atau tidak normal / tidak.

Keluarga yang bisa dihubungi bila diperlukan : Isi sesuai dengan pengkajian.

Share Share Tweet Share Share Share

KLIK

DONASI VIA PAYPAL Bantu berikan donasi jika artikelnya dirasa bermanfaat. Donasi akan digunakan untuk memperpanjang domain https://www.sekolahstikes.my.id/. Terima kasih.